ഒരു ആഴ്ചയ്ക്കുള്ളില്‍ മരിച്ചത് അഞ്ച് അമ്മമാർ: കോട്ട മെഡിക്കൽ കോളേജിൽ ഗുരുതര അനാസ്ഥയെന്ന് റിപ്പോർട്ട്

ന്യൂഡൽഹി: രാജസ്ഥാനിലെ കോട്ട മെഡിക്കൽ കോളേജിൽ ഒരാഴ്ചയ്ക്കിടെ പ്രസവത്തിന് പിന്നാലെ അഞ്ച് സ്ത്രീകൾ മരിച്ച സംഭവത്തിൽ ആശുപത്രി അധികൃതരുടെ ഗുരുതര വീഴ്ചകളെന്ന് റിപ്പോർട്ട്. സിസേറിയനിലൂടെ പ്രസവിച്ച സ്ത്രീകളുടെ മരണത്തിൽ തെറ്റായ ഓക്സിടോസിൻ ഇഞ്ചക്ഷനാണ് പ്രധാന കാരണമെന്ന സംശയം ആദ്യം ഉയർന്നിരുന്നെങ്കിലും, ആശുപത്രികളിലെ നിരീക്ഷണക്കുറവ്, ചികിത്സാ രേഖകളിലെ വീഴ്ച, ഇൻഫെക്ഷൻ നിയന്ത്രണ സംവിധാനത്തിലെ പോരായ്മകൾ എന്നിവയാണെന്ന് ഡൽഹി എയിംസ് സംഘവും വിദഗ്ധ സമിതിയും നടത്തിയ പരിശോധനയിൽ കണ്ടെത്തി.

എട്ടംഗ വിദഗ്ധ സമിതി പരിശോധിച്ച റിപ്പോർട്ടിൽ, ഉയർന്ന അപകടസാധ്യതയുള്ള ഗർഭിണികളെ മതിയായ രീതിയിൽ നിരീക്ഷിച്ചില്ലെന്നതാണ് പ്രധാന കണ്ടെത്തൽ. രോഗികളുടെ രക്തസമ്മർദ്ദം, നാഡിമിടിപ്പ്, മൂത്രത്തിന്റെ അളവ്, മരുന്ന് നൽകിയ സമയം, കരൾ പ്രവർത്തന പരിശോധനകൾ തുടങ്ങിയ അടിസ്ഥാന വിവരങ്ങൾ പോലും കൃത്യമായി രേഖപ്പെടുത്തിയിരുന്നില്ല. ചികിത്സാ രേഖകളും ഓപ്പറേഷൻ തിയേറ്റർ കുറിപ്പുകളും നഴ്സിങ് രേഖകളും അപൂർണമായിരുന്നുവെന്നും സമിതി കണ്ടെത്തി.

പ്രസവാനന്തര രക്തസ്രാവം തടയാൻ ഉപയോഗിക്കുന്ന ഓക്സിടോസിൻ ഇഞ്ചക്ഷന്റെ ഒരു ബാച്ച് ഫലപ്രദമല്ലെന്ന് രാജസ്ഥാൻ ഡ്രഗ് ടെസ്റ്റിംഗ് ലബോറട്ടറി കണ്ടെത്തിയിരുന്നു. ചില ഇഞ്ചക്ഷനുകളിൽ സജീവ ഘടകമായ ഓക്സിടോസിന്റെ സാന്നിധ്യം കണ്ടെത്താനായില്ലെന്നും റിപ്പോർട്ടുണ്ടായിരുന്നു. ഇതിനെ തുടർന്ന് മരുന്ന് നിർമ്മാതാക്കളുടെയും വിതരണക്കാരുടെയും നേരെ നടപടി ആരംഭിച്ചിട്ടുണ്ട്. എന്നാൽ, കോട്ടയിലെ അഞ്ച് മരണവും ഈ മരുന്ന് മൂലമാണെന്ന് ഉറപ്പിക്കാൻ തെളിവില്ലെന്നാണ് അന്വേഷണ സമിതികളുടെ നിലപാട്.

മരണപ്പെട്ട അഞ്ച് സ്ത്രീകൾക്കും വ്യത്യസ്തമായ ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങളാണ് ഉണ്ടായിരുന്നതെന്നും ഒരൊറ്റ പൊതു കാരണം കണ്ടെത്താനായിട്ടില്ലെന്നും അന്വേഷണത്തിൽ പറയുന്നു. രണ്ട് കേസുകളിൽ പോസ്റ്റ്‌മോർട്ടം നടത്തിയിരുന്നില്ല. ഇത് മരണകാരണം കൃത്യമായി കണ്ടെത്തുന്നതിന് തടസ്സമായെന്നും വിലയിരുത്തലുണ്ട്. ചികിത്സാ രേഖകളില്ലാത്തതിനാൽ ചില നിർണായക ഘട്ടങ്ങളിൽ രോഗികളുടെ ആരോഗ്യനില എങ്ങനെ മാറിയെന്നത് വ്യക്തമല്ല.

ആശുപത്രികളിൽ മുൻകൂട്ടി അച്ചടിച്ച ചികിത്സാ കുറിപ്പുകളും ഓപ്പറേഷൻ രേഖകളും ഉപയോഗിച്ചിരുന്നുവെന്നും സമിതി ചൂണ്ടിക്കാട്ടി. ഓരോ രോഗിയുടെയും ആരോഗ്യസ്ഥിതിക്കനുസരിച്ച് പ്രത്യേകം രേഖപ്പെടുത്തേണ്ട വിവരങ്ങൾ ഇത്തരത്തിൽ പൊതുവായ രീതിയിൽ കൈകാര്യം ചെയ്തത് അംഗീകരിക്കാനാവാത്തതാണെന്നാണ് നിരീക്ഷണം. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുള്ള സമ്മതപത്ര നടപടികളിലും രക്തം നൽകിയതിന്റെ രേഖകളിലും വീഴ്ചകളുണ്ടെന്നും റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു.

ഡൽഹി എയിംസ് സംഘത്തിന്റെ വിലയിരുത്തലിലും ആശുപത്രികളിലെ ഇൻഫെക്ഷൻ കൺട്രോൾ സംവിധാനം ശക്തമല്ലെന്ന കണ്ടെത്തലുണ്ട്. മരുന്നുകളും ഉപഭോഗ വസ്തുക്കളും വാങ്ങൽ, സംഭരണം, വിതരണം, ഉപയോഗം എന്നിവ നിരീക്ഷിക്കുന്നതിന് വ്യക്തമായ സംവിധാനം വേണമെന്നും സമിതി നിർദേശിച്ചു. അടിയന്തര പ്രസവചികിത്സ, ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷമുള്ള നിരീക്ഷണം, ഉയർന്ന അപകടസാധ്യതയുള്ള ഗർഭിണികളുടെ പരിചരണം എന്നിവയിലെ പ്രോട്ടോക്കോളുകൾ പുതുക്കണമെന്ന് ശുപാർശയുണ്ട്.

സംഭവം ഒരു മരുന്നിന്റെ ഗുണനിലവാര പ്രശ്നത്തിലേക്ക് മാത്രം ചുരുക്കാനാവില്ലെന്നതാണ് അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ടുകളുടെ സൂചന.